Em uma década, os municípios brasileiros foram os principais responsáveis pela expansão do gasto público em saúde. Entre 2013 e 2023, o aumento do gasto municipal per capita foi de 21% (de R$ 676 para R$ 559).

Nos estados, essa expansão foi de 7% (de R$ 466 para R$ 499), enquanto a União, principal detentora de recursos, apresentou uma queda de 4% no mesmo período (de R$ 937 para R$ 901).

Os dados são de um estudo do Ieps (Instituto de Estudos de Políticas de Saúde) em parceria com a Umane, associação civil que tem como objetivo auxiliar iniciativas voltadas à promoção da saúde, que analisou o financiamento público da saúde.

De acordo com Constituição, o financiamento do SUS (Sistema Único de Saúde) é uma responsabilidade compartilhada entre a União, estados e municípios, e cada um tem o dever de aplicar na área um percentual mínimo de sua receita corrente líquida.

Os municípios devem investir 15%; os estados, 12%. Desde 2016, uma emenda constitucional definiu que a União deve aplicar 15% da receita corrente líquida do respectivo exercício financeiro.

As capitais brasileiras chegam a investir em saúde sete pontos percentuais (22%) a mais em relação ao piso constitucional. Em algumas delas, como Teresina (PI) e Natal (RN), esses percentuais chegam a 34,3% e 31,7%, respectivamente.

Um outro dado analisado no trabalho é a baixa participação dos estados no financiamento público da saúde nas capitais.

Em 2023, dez das 26 capitais não receberam nenhuma contribuição do estado para o financiamento da saúde em seus territórios.

Entre as 16 capitais que receberam recursos estaduais, em apenas três —Cuiabá (MT), Campo Grande (MS) e Belo Horizonte (MG)— o financiamento ultrapassou a participação de 10% —foram 16%, 14% e 13%, respectivamente.

Também em 2023, a União financiou, em média, 40% das ações e serviços públicos de saúde das capitais brasileiras.

De acordo com o estudo, a maior parcela do custeio da saúde fica sob responsabilidade das próprias capitais, que arcam, em média, com 55% dos gastos.

Algumas delas, como Manaus (AM), São Paulo (SP), Vitória (ES) e Florianópolis (SC), utilizaram pelo menos 74% de recursos próprios para arcar com as suas despesas em saúde.

Segundo a pesquisadora Marcella Semente, analista de relações institucionais do Ieps e uma das autoras da pesquisa, ainda é preciso investigar mais profundamente as razões da baixa participação dos estados no financiamento público da saúde nas capitais.

Uma hipótese é que essa baixa participação possa ter ligação com a regionalização da saúde, princípio do SUS que consiste na organização dos serviços de saúde de um estado em regiões de saúde, com objetivo de corrigir as desigualdades de acesso e a fragmentação dos serviços.

"Como as capitais têm um poder de arrecadação maior e acabam tendo um potencial de absorver as demandas de outras regiões que não têm tanta estrutura, pode ser que o estado esteja financiando outros municípios para absorver suas próprias demandas", diz.

Jurandi Frutuoso, secretário executivo do Conass (Conselho Nacional de Secretários da Saúde), diz que essa discrepância na contribuição dos estados pode ser atribuída a várias razões estruturais e políticas.

Uma delas é o fato de os municípios serem responsáveis pela atenção primária à saúde, conforme determinado constitucionalmente, o que os coloca na linha de frente do financiamento e prestação de serviços básicos de saúde.

"Isso leva a uma maior alocação de recursos próprios pelos municípios para atender às necessidades imediatas da população."

Além disso, explica, a distribuição de recursos da União, feita por meio do processo fundo a fundo, destina, em média, 75% para os municípios e apenas 25% para os estados.

"Isso reflete uma política de fortalecimento da autonomia municipal no contexto de um sistema de saúde descentralizado, embora também possa limitar a capacidade dos estados de ampliar seu financiamento para a saúde."

Segundo Frutuoso, na média e alta complexidade, os estados arcam com mais de 50% do financiamento. A queda nos recursos federais para a saúde, pontua, adiciona uma outra camada de complexidade.

"Com a União reduzindo sua participação no financiamento, tanto estados quanto municípios enfrentam desafios adicionais para manter e expandir os serviços necessários, tendo que depender mais significativamente de suas próprias receitas."

Com a União reduzindo sua participação no financiamento, tanto estados quanto municípios enfrentam desafios adicionais para manter e expandir os serviços necessários, tendo que depender mais significativamente de suas próprias receitas

secretário executivo do Conass

De acordo com a pesquisa, com a Emenda Constitucional N°95/2016, o chamado Teto dos Gastos, e seus efeitos, os repasses da União destinados à saúde começaram a cair, o que ampliou ainda mais a pressão sobre os municípios.

Segundo Paulo Ziulkoski, presidente da CNM (Confederação Nacional de Municípios), embora exista um piso mínimo constitucional a ser cumprido, em geral, os estados e a União não são penalizados quando o descumprem.

"Os prefeitos são muitos cobrados. São, inclusive, seguidamente processados, condenados, o que não acontece com a União nem com o Estado. O andar lá de baixo é que pega improbidade, pega tudo."

Ziulkoski diz que 604 municípios no Brasil gastam hoje mais do que o dobro do piso constitucional em saúde. Só na atenção primária, afirma, 70% das despesas são absorvidas pelos municípios. "A União absorve só 30%. E isso vem se aprofundando ano a ano."

Em nota, o Ministério da Saúde informou que, embora o estudo aponte a redução do gasto público per capita por parte da União, é preciso analisar as variações no período todo.

A Emenda Constitucional 95/2016, diz o ministério, limitou o crescimento das despesas federais à inflação do ano anterior, reduzindo o investimento da União na saúde.

"Antes, os recursos aumentavam conforme a receita, mas com o teto de gastos ficaram congelados em termos reais, sem considerar o crescimento populacional e os custos do setor. Isso sobrecarregou estados e municípios, que tiveram que ampliar seus gastos para suprir a lacuna deixada pela União."

Além disso, reforça, a emenda restringiu investimentos em infraestrutura e dificultou respostas a crises, comprometendo a expansão e a qualidade do SUS.

Contudo, ao comparar 2022 e 2023, a pasta pontua que houve um aumento de 6% no gasto público em saúde per capita e mais um aumento de 12% de 2023 para 2024 por parte da União.

O ministério informa ainda que o valor aplicado em 2024 foi de R$ 214,5 bilhões, o que representa um valor per capita de R$ 1.009.04, um aumento de 8% em relação a 2023. "A União, no atual ciclo de gestão governamental, vem apresentando uma tendência de aumento do gasto público em saúde per capita."

Reforça também que, embora os municípios tenham aumentado seus gastos em saúde nos últimos anos, a União ainda desempenha um papel decisivo no direcionamento das políticas públicas de saúde no Brasil.

"A União detém um papel central no financiamento da saúde pública, principalmente por meio de repasses diretos aos municípios e estados, como os transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS)."

Esses recursos, que representam uma grande parte do orçamento destinado à saúde pública, são vinculados ao cumprimento de metas e normas estabelecidas em nível federal, como a implementação de programas nacionais de saúde, como o de redução de filas, de imunizações, farmácia popular, Mais Médicos e a Estratégia Saúde da Família.

"Dessa forma, a distribuição dos recursos federais e sua vinculação a esses programas fortalece a capacidade da União de direcionar a execução das políticas de saúde."

O projeto Saúde Pública tem apoio da Umane, associação civil que tem como objetivo auxiliar iniciativas voltadas à promoção da saúde.

Informação Cidade Verde